Rozwiązywanie problemów klinicznych: interpretacja Hoofbeats: czy Bayes może pomóc w oczyszczeniu zamglenia

Stan imitujący pheochromocytomy opisany w niedawnym artykule Clinical Problem-Solving autorstwa Paukera i Kopelmana (wydanie z października) jest bardzo często2. Autorzy poprawnie przeanalizowali pułapki metodologiczne oznaczania moczowego kwasu vanilmandelic, ale nie wspomnieli, że nawet stan pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym, którzy mają niskie poziomy skoniugowanej katecholaminy, może imitować klinicznie guz chromochłonny i że mogą oni mieć fałszywie podwyższony poziom katecholamin w osoczu i moczu3. Stopień sulfokoniugacji katecholaminowej odzwierciedla poziom norepinefryny w osoczu i siarczanów epinefryny. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym o stężeniu norepinefryny i siarczanów adrenaliny poniżej 0,23 ng na mililitr (wartość normalna, 0,50 . 0,05) mogą mieć nie tylko kliniczne, ale także laboratoryjne cechy nadpobudliwości współczulnej. Należą do nich wyższe poziomy norepinefryny i adrenaliny w osoczu, ich nadmierna reakcja na bodźce (takie jak bezpośrednie pobieranie próbek żylnych lub podawanie glukagonu), wyższe poziomy wolnej katecholaminy w regionalnym pobieraniu próbek, z niskimi lub nieobecnymi siarczanami katecholaminy i wyższe wydalanie z moczem norepinefryny, epinefryny i niektórych metabolitów. Cechy te były w kilku przypadkach tak sugestywne dla guza chromochłonnego, że zanim pojawiły się zaawansowane techniki obrazowania nadnerczy, pacjenci czasami niepotrzebnie przeszli badania chirurgiczne3.
Sulfokoniugacja, szlak metabolizmu katecholamin katalizowany przez fenosulfotransferazę (PST), jest alternatywą dla O-metylacji i utleniania4. Istnieje kilka form aktywności PST i duże zróżnicowanie między pacjentami5. Gen PST został niedawno sklonowany6. Można oczekiwać, że sondy genetyczne w niedalekiej przyszłości pozwolą nam zidentyfikować pacjentów, którzy z powodu niedoboru PST są podatni na wadliwe sulfokoniugację katecholamin. Nieadekwatna sulfokoniugacja powoduje nadmiar wolnych katecholamin, kompensacyjny wzrost ich utleniania i O-metylowania, lub oba.
Aby wykazać bardzo nieprawdopodobne przypuszczenie, że nietypowy pheochromocytoma może nadal występować, należy wyrazić zastrzeżenie dotyczące obliczeń prawdopodobieństwa obecności chromochłonnego guza na podstawie cech charakterystycznych, które w tej chorobie są typowo epizodyczne. Normalna wartość katecholamin widziana pewnego dnia może przedstawiać dolinę pomiędzy hormonalnie aktywnymi pikami. W odróżnieniu od tomografii komputerowej w jamie brzusznej, oznaczenia katecholamin i ich metabolitów powinny zatem brać udział w takich obliczeniach tylko wtedy, gdy dokonano powtórnych pomiarów i pobrano próbki (najlepiej krew) podczas epizodu nadciśnienia.
Otto Kuchel, MD, D.Sc.
Clinical Research Institute of Montreal, Montreal, QC H2W 1R7, Kanada
6 Referencje1. Pauker SG, Kopelman RI. Interpretacja kopyt: czy Bayes może pomóc w usunięciu zamglenia. N Engl J Med 1992; 327: 1009-1013
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kuchel O. Pseudopheochromocytoma. Nadciśnienie 1985, 7: 151-158
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kuchel O, Buu NT, Hamet P, Larochelle P, Bourque M, Genest J Nadciśnienie samoistne z niską liczbą skoniugowanych katecholamin imituje guz chromochłonny. Hypertension 1981; 3: 347-355
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kuchel O, Buu NT, Racz K, De Lean A, Serri O, Kyncl J. Rola siarczanowej koniugacji katecholamin w regulacji ciśnienia krwi. Fed Proc 1986; 45: 2254-2259
MedlineGoogle Scholar
5. Weinshilboum RM. Biochemiczna genetyka katecholamin u ludzi. Mayo Clin Proc 1983; 58: 319-330
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Ozawa S, Nagata K, Gong DW, Yamazoe Y, Kato R. Sekwencja nukleotydów pełnej długości cDNA (PST-1) dla arylosulfotransferazy z wątroby szczura. Nucleic Acids Res 1990; 18: 4001-4001
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Jako klinicyści musimy zapytać, jak często obserwuje się podwyższony poziom katecholamin w moczu i osoczu u pacjentów z nadciśnieniem, u których występują objawy wskazujące na guza chromochłonnego, ale ostatecznie wykazano, że nie mają guza. Sugestia, że nawet pacjenci z objawami klasycznymi nie mogą być poddawani badaniom chirurgicznym w przypadku braku lokalizującego obrazu radiograficznego, musi opierać się na założeniu, że badania obrazowe mają niemal doskonałą czułość, nawet w przypadku guzów pozanerkowych. Jeśli to prawda, to obawy dr Kuchela dotyczące niedoskonałej specyficzności pomiarów katecholamin mogą wydawać się dyskusyjne, z wyjątkiem kosztów badań obrazowych, które wywołują.
Interpretacja prawidłowego stężenia katecholamin w osoczu lub moczu u pacjentów podejrzewanych o obecność guzów chromochłonnych jest problematyczna. Jeśli pojedynczy normalny poziom katecholamin w osoczu lub moczu nie wyklucza guza chromochłonnego, musimy zapytać, ile próbek należy uzyskać. Każda normalna wartość obniża szansę na pheochromocytoma (nawet w dniach z normotensją), ale pytanie brzmi, ile. Jeśli dostępne są dane na temat prawdopodobieństwa prawidłowego poziomu katecholamin u pacjenta, który ma guz chromochłonny, ale który jest na razie normotensyjny, wówczas zasada Bayesa może usunąć tę zamglenie. Prawdopodobieństwo guza chromochłonnego po jednym lub większej liczbie prawidłowych wyników testu zależy od klinicznego podejrzenia guza chromochłonnego przed wykonaniem testu. Pacjent z klasycznym obrazem guza chromochłonnego jest bardziej prawdopodobny, że ma guza po prawidłowym wyniku testu niż pacjent, którego kliniczna prezentacja jest nietypowa dla nowotworu nadnerczy, ale u którego uzyskano wynik negatywny dla pewności . liczba negatywnych testów wymaganych do wykluczenia diagnozy w odpowiedni sposób (to znaczy, aby jej prawdopodobieństwo było niższe niż określony poziom progowy) zależy zarówno od wcześniejszego prawdopodobieństwa wystąpienia chromochłonnego nowotworu, jak i od współczynnika prawdopodobieństwa dla normalnego wyniku testu. W terminologii Bayesa dr Kuchel zasugerował, że współczynnik wiarygodności dla normalnej wartości katecholamin, gdy pacjent jest normotensyjny, może nie być tak niski, jak współczynnik wiarygodności dla wartości normalnej uzyskanej, gdy pacjent jest nadciśnieniem. Chociaż zgadzamy się z jego wrażeniem, bylibyśmy lepiej poinformowani, gdybyśmy wiedzieli, jak bardzo te współczynniki prawdopodobieństwa faktycznie się różnią. Niestety nie znamy takich danych.
Stephen G. Pauker, MD
Richard I. Kopelman, MD
New England Medical Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA 02111
Powołanie się na artykuł (1)
[więcej w: jak obliczyć procent tłuszczu, desderman, megamed bełchatów ]